一 手术麻醉管理系统介绍

针对手术管理的信息化管理系统主要涉及手术室护理工作及麻醉科日常工作，该系统的建立所能解决的问题包含在两个层面之中：首先，此系统解决了手术室内各部门人员日常工作中对信息化的需求及院方管理者对手术室的管理需求；其次，是为了这两个重要目的而需要实现的信息系统之间数据的共享，即各子信息系统之间的信息集成，以及针对系统生成数据的存储、整合、分析，更好地完善手术室的管理。

手术科室在医院临床实践当中具有非常重要的作用，手术科室的工作流程和其他科室相比具有特殊性和独立性。它的特点是工作时间集中，患者、医生、护士在手术过程中密切接触，麻醉医生要随时随地对病人生命体征进行调控，处理手术过程当中的各种突发事件。由于这种工作特性，数据的信息化、数字化对手术室内的工作来说就显得尤为重要。

从病人的手术安排开始，直至手术结束到麻醉的恢复，传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达。医护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化，并不能很直接地得到。手术管理信息系统通过数据的整合，结合了图表功能，病人的术中情况和术中用药过程全部以图表的方式直观地表现出来。在一张图表中，麻醉医生可以一目了然地获取病人病情和治疗过程的总体情况，并且还可以根据需要，对图表中要体现的数据项进行定制，以获得反映特定目的的图表。病房医生可通过对手术管理信息系统整体流程中的麻醉信息、用药信息、护理信息等进行分析，制订病人的下一步诊疗计划。

1.1. 建设模块

1.1.1. 与麻醉医生相关

(1) 麻醉术前访视记录单。麻醉医生及手术室护士可以根据手术排班结果于手术前一工作日提前到病房探视病人，同时利用平板电脑进行电子化的术前访视信息录入，通过CA认证的电子签章，进行术前访视的签字确认，如图2.1.1所示。

(2) 患者手术风险评估单。大型、高危手术前医生及麻醉医生应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级，以及手术持续时间等方面进行风险评估，制订出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，医生与麻醉医生要对评估结果利用CA的电子签章进行签字确认。对患者手术风险评估表进行归档留存，如图2.1.2所示。

图2.1.1 麻醉术前访视单

图2.1.2 患者手术风险评估单

(3) 麻醉知情同意书。麻醉知情同意书可利用CA提供的信手书功能实现电子化，来完成家属的签字确认。

(4) 麻醉记录单生成。在麻醉工作中，麻醉医生每天都要面对大量的、烦琐的信息流，在整个手术过程中，现场采集病人信息一直是临床信息系统倡导的记录方式。如今，大量的医疗设备已具备数字化的接口，如临床监护设备、检验设备等。手术麻醉信息系统可以通过接口自动采集监护仪、麻醉机、输注泵等设备数据，自动描绘麻醉报告，免去麻醉医师手绘麻醉单的麻烦。对于文字输入部分，采用了预设模板的方式，力求使麻醉师减少文字的录入，在尽量短的时间内完成流程上的录入，这样麻醉师就可以把更多的精力转到对病人的病情分析和处理决策上，用更好的质量来为病人服务。病人生命体征数据精确、连续、实时，且数据记录间隔时间很短，从而对麻醉医生起到保护和监督作用。

(5) 麻醉总结。麻醉总结由麻醉医生在麻醉结束前通过模板化记录完成并数字签名(见图2.1.3)。术中麻醉情况可根据需要直接从麻醉记录单中提取。

图2.1.3 麻醉总结单

(6) 短小手术麻醉记录单。手术无论大小，麻醉记录单是非常重要的环节。针对小型手术依据相关规定制作短小手术麻醉记录单。

1.1.2. 与护理相关

(1) 手术患者压疮评估：对手术患者做压疮评估，为病人的进一步护理操作提供数据支持。

(2) 手术患者身份安全核查。在病人出病房、入手术室、入手术间的几个关键节点，使用PDA扫描病人腕带来核对病人基本信息及手术相关重要信息，来完成身份安全确认及患者交接记录，如图2.2.1所示。

1.1.3. 手术麻醉管理系统接口改造

遵循国际HL7交换协议，对手麻系统同升级后的其他系统之间的业务交互进行接口改造，接口内容包括检验报告单，检查报告单，电子病历共享、体温单、护理记录单等服务；和提供手术麻醉记录报告单、手术评估单、安排单等服务供HIS调用，实现业务交互。

图2.2.1 手术安全核查

（1） 手术三方核查。手术开始之前、缝合前及手术结束后进行三次患者信息核对，每次均由外科医生、护士及麻醉医生一起参与核对工作并将核对结果记录在手麻工作站中，并且通过数字签名体现在三方核查记录单上，手术访视记录单如图2.2.2所示。

图2.2.2 手术访视记录单

（2） 手术护理及器械清点记录。手术护理及器械清点记录由巡回护士在平板电脑护理工作站上进行电子化记录，并且术中护理相关的工作要记录在手术护理记录单上，如图2.2.3所示

图2.2.3 护理记录单

（3） 手术计费管理。护士使用护理工作站电脑收取手术费、耗材费、操作费等，提交至手术室计费核对人员。计费核对人员根据手术方式及麻醉方式等信息进行数量核定及修正，最终提交至HIS计费。

（4） 手术室管理。手术排班对所有医院的手术室日常工作都是至关重要的。对日常麻醉工作进行合理的分配、对护理工作进行更好的安排是一项烦琐的劳动。手术排班系统将手术科室、麻醉科、手术室的工作流程有机地结合起来，形成了一个完善的、独立的信息系统，使手术室的安排更加合理并且可以得到更加充分的利用。

1.2. 流程分析

依据手术流程中的术前、术中、术后进行信息化设计，并且遵照卫计委对手术的相关规定，设置指控。所有节点均由电脑或移动设备做完整的流程记录，确保可通过软件对整个手术流程进行过程追溯。与院内现有的信息系统，如HIS、LIS、PACS、EMR等系统，通过接口方式，获取病人基本信息、检验信息、影像资料、病历信息，保证数据的完整性、一致性，使手术麻醉信息系统内的数据更为精确。另外，以数据库方式存储的病人麻醉记录单，不但容易长期保存，而且允许麻醉医师方便和快速重现以前的麻醉记录。

对于临床而言，麻醉医生常常面临复杂的环境。他们需要在接收多种信息的同时对这些信息进行全面分析，并按事件的轻重缓急做出适当的反应。麻醉记录常常分散了麻醉医生对病人的注意力。手术麻醉信息系统的使用可明显地减少记录时间，允许麻醉医生更好地组织他们的术中活动。由于大部分数据是自动和连续采集的，因此，麻醉医生在较为轻松的时候，间断输入的手动数据，不会对整个数据的精确度发生太多的影响，并且可使麻醉医生将更多的注意力转移到高层次及高水平的管理方面。

系统的统计检索功能能够对麻醉方法的总结、药物的组合、药物的药性和毒副作用、术中发生意外的科学处置等信息进行大样本、长时间的统计学分析，对于提高整体手术麻醉的医技有重要的帮助作用。