电子病历系统（EMR）
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一 建设模块概要
1.1. 电子病历系统（EMR）系统概述
飞博电子病历(FBEMR2.0)是公司自主独立开发的一主打产品。严格遵循卫生部关于印发电子病历基本规范(电子病历基本规范2016(试行)(卫医政发〔2010〕24号))的要求，紧密结合我国病历书写特点，采取结构化与自由式录入的新模式，自由书写，轻松录入。完成病人医疗记录（包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等）的保存、管理、传输和重现，取代手写纸张病历。
不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，可以对图像、影像的加工、处理、保存及回放。同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。
1.2. 基本功能特色
1) 电子病历编辑器，采用仿WORD所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。实现电子病历的编辑、管理、查询等功能。
2) 支持病历的采集、存储、处理、传递、质控、保密和再利用等。
3) 支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。
4) 支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。
5) 支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。
6) 支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。
7) 支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。
8) 支持输入数值合法性检查。
9) 支持必填项检查。
10) 支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。
11) 丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。
12) 支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。
13) 支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
14) 支持数据锁定、签入、签出机制。
15) 支持电子病历的结构化检索。
16) 支持离线书写病历。
17) 支持典型病历提取、存储、检索。
18) 支持病历质量的自动打分合评判。
19) 支持病历的在线借阅及审批。
20) 快速复制功能。
21) 支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。
22) 可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。
23) 支持PDA等无线手持设备。
24) 支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。
25) 强大的安全机制，非对称加密、CRC校验。
26) 病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。
27) 支持三测单的录入与打印。
28) 药品资料快速检索功能。
29) 快速查看常见疾病诊疗规范。
30) ICD编码查询。
31) 电子病历完成CPOE,CPOE采取界面集成
32) 支持CA签名接口
33) 支持首次病程记录与入院记录公共数据的自动同步
1.3. 架构建设方案
我公司电子病历系统采用B/S架构，对于医院现在这种特殊的网络结构，有新医院和老院区并用情况下，采用我公司的B/S架构和我公司特有的分布式存储，正好可以最佳的解决永久实时在线、无需同步。且无论多大的数据压力和存储压力都不会对系统的速度带来影响，如有需要只需增加中间服务器和存储就可以解决。这是其它的架构所不能实现的，也是我公司电子病历的优点。
1.3.1. 独特的结构化电子病历采集储存整合平台
采用基于MQ(消息队列技术)的分布式、Remoting通讯机制开发的中间件技术，实现分布式的3层或多层架构(MQ和业务层可分离)。采用多层架构交互层－业务层－中间件－数据库，真正的多层架构；其功能模块可以动态加载，是一个以信息机制为基础的，以结构化采集为方法的信息平台；并进行统一存储，形成电子病案室。
1.3.2. 特点与作用
所见即所得编辑方式，可在病历中随意插入图库、检查结果、复杂表格、自定义结构化模版，支持病历的采集、存储、处理、传递、质控、保密和再利用等。
结构化录入，是手工书写速度的七倍以上
实现三级检诊、痕迹保留、电子签名、加密存储传输
实时病历质量控制，实时的用药监控、网络化病历质量监控
支持套打、续打、清洁打印、局部选择打印
领先的XML技术，不依赖任何数据库，可打包带走、脱机共享
强大完善的接口技术，可无缝连接HIS、PACS、LIS、心电、麻醉、导管、护理等系统
所有的其它系统的信息，如医嘱、PACS、LIS、病理、护理等所有信息，并脱机打包存储，就如同现在的纸张病案管理，因而不会因为其它系统出现问题而影响病案的管理和科研的数据利用。并使数字化科研统计真正的成为了现实。
快速的结构化病历查询检索功能，七万份病历检索速度只需要一分钟。
结构化采集的所有电子病历医疗文书：如病历、病程、护理记录、手术记录、会诊记录等等；所有文书的结构化，既可提高医生工作效率，又能提高病历质量，并为将来的科研统计提供了准确的数据。
以时间为轴的医嘱信息：按时间顺序记录所有医疗事件，并可按时间轴的变化对比分析不同时间内不同医嘱所产生的治疗效果和变化。如患者用了青霉素后检查结果有何不同，护理记录中又相应的体温、脉搏有什么变化。
提供了丰富的知识库：提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，为医护人员在工作时大量提高了工作效率，并有效防止不该发生的错误发生。
支持诊疗时间轴，集中显示患者体征信息、用药、检验检查信息
提供质控指标定义功能，并可自由设置各种监控指标，支持多种质控规则
（质控规则定义）
（质控提醒）
电子病历采用结构化处理，支持XML存储
在书写文档保存时可以保存为XML文件格式如图：
提供以患者为中心的全医数据的集成展示界面，包括病历，医嘱、护理，检查检验、三测单、产程图等结果
检验报告具备危机值提示功能,并支持自动弹屏提示并优先处理功能
电子病历文档续打功能同时支持续打线定位模式和任意部分续打模式
飞博电子病历支持两种续打模式
第一种是自动续打模式(实体记录模式)：每次打印后，系统自动记录本次打印位置,下次新增内容会接着上次打印的位置打印。自动续打能精确定位到字，很多公司产品只能定位当行。自动续打的优势是能够实现任意部分的续打。
第二种是续打线模式：续打线模式是指通过一条可控制的续打线，标记当前打印的位置。医生需要打印到哪里，续打线就拖动到哪里。并自动记录上次打印的位置。此种打印模式优点是，控制打印位置的时候比较直观，所见即所得，打印起来非常方便。
打印后续打线自动定位到文档末端
支持文档超时自动锁定编辑权限功能，并提供解锁功能
（锁定开关）
（文档锁定提示）
（科室质控、终末质控可以对病历进行解锁）
病历文档保存时，支持前后元素的一致性判断功能
支持首次病程记录与入院记录公共数据的自动同步
病历书写支持字典和知识库智能匹配功能
在文档末端创建一条新的病程，通过输入助记码调用知识库。[输入cgbcmb1，按f4,调用知识库]
可进行时限监控和逻辑合理性智能化监控
男性病历文档中不能存在女性属性的逻辑判断
体格检查的体温逻辑判断不能超过限制体温数等功能
支持结构化检索功能，基于语义的数据自由查询检索方式，支持自定义查询条件，符合条件查询
支持自定义结构查询方案,支持XML复合条件检索，查询到某个文档某个提纲下包含的文字信息，查找分精确查找与包含于查询如图新增方案：
可以任意选择查询方案进行文档结构化查询如图：
双击查询结果即可看到查询包含的文字信息，所以查询真正做到了结构化。
电子病历支持体温和产程图所见即所得的可视化输入功能
体温单如图：体温单支持所见即所得，支持文本点击录入输入两种方式
B、产程图如图：体温单支持所见即所得，支持文本点击录入输入两种方式
支持病历文档临时保存功能，能从时间点恢复本地临时文档内容
(文件夹按照时间点进行存储)
提供采用所见即所得的护理记录单输入工具，并提供格式设计器，支持续打和电子签名
（护理单录入界面）
（护理单设计界面）
支持麻醉记录单所见所得记录方式，自主呼吸、脉搏等信息通过鼠标直接在记录单界面上点击自动连线绘制
(麻醉记录单)
是以病人为中心，记录病人在医院诊断治疗全过程的原始记录。囊括了病人基础信息、各个阶段的病历（首页、病程记录、各同意书、手术记录等）、医嘱、护理记录、三测单、检验结果等。页眉布局简单明了，查阅、存储数据快捷方便，数据安全可靠、时效性强。通过更好的帮助医生时时监测病人健康状态、医疗状况等，最终让医生更好，更快，更方便的为病人服务。
图：患者全医疗数据集成界面（包括病历、医嘱、护理、检验检查结果、体温单等）
病人基础信息。
界面顶端只显示了病人简要信息，如果需要详细查看可在病人列表处右击，选择【病人属性设置】，即可查看详细信息和修改保存病人部分信息。
图：病人基础信息
病人病历、医嘱、体温单、检验单等
在左侧病人列表的子节点中选择需要查看的病历（医嘱、体温单、检验）单击，即可在右侧查看、修改保存（如果有权限）具体病历文档
图：病人病历界面
图：病人医嘱
图：护理记录单
图：检验检查报告和危机值提示功能
结构化病历编辑器是实现CISStudio系统的核心技术，完全采用delphi语言开发，因此可以从系统级实现病历书写所需的各种特殊功能，不需要安装Office软件，实现系统的真正独立。界面熟悉，操作方便，大大增强的软件的易用性。
提供方便易用的书写界面，符合类似OFFICE规范的所见即所得排版功能,支持引入其他模块的信息、检查检验结果,支持自由文本、表格、图像、医学公式的输入及其全院、科室和个人三级病历模板的定义和使用。同时保留病历修改原始记录（痕迹），并且按医生的等级用不同颜色表示。
1) 所见即所得的病历书
特点：
所见即所得的编辑和修改
保证病历数据和科研数据的一致
不但控制病历内容，对于样式和板式也可以控制
符合医生传统书写习惯
界面友好，医生学习使用快
图：所见即所得的排版界面
2) 引用其他模块数据（检查检验结果、知识库等）
支持引用其他模块信息、检验结果，确保医生能更高效、更准确的书写病例。
图：引用其他模块信息、检验结果
3) 支持自由文本、表格、图像、医学公式、模板等输入
结构化病历编辑器提供自由文本、表格、图像、医学公式的多样化输入，及其全院、科室和个人三级病历模板的定义和使用和信息采集编辑技术。
特点：
l 有无选择使医生不会遗漏隐形选项
l 提高医生病历的录入速度，效率
l 结构化的录入方式为医疗科研奠定数据基础
l 关键字的应用使医生在调入模板以外的信息方便快捷
l 多层次的结构化使病历内容详细，完整
l 数据来源一致使科研数据和病历数据保存一致
编辑器提供了诸多方便文本录入的元素如：简单元素、复合元素、知识库等。
如下图：
图：插入简单元素（单选、多选等）
图：数据关联
图：复合元素、知识库
l 表格病历清晰直观
l 表格本身也是结构化的，便于内容和结构统一存储
l 表格可根据用户要求自行调整，具备合并单元格，拆分单元格等复杂的表格制作功能
l 可任意位置添加表格
表格在本版编辑器中有了重大升级，实现了强大的表格功能。表格由行和列的单元格组成，可以在单元格中填写文字和插入图片。表格通常用来组织和显示信息。
图：表格的使用
图形是由其他文件创建的位图。这些图形都是文档的一部分。
图：医学图形库
图：插入医学矢量图
图：插入医学表达式
关键词是引导一组文字的词，如：
关键词的特点是如果用户需要详细描述的，在点击关键词后，通过外围程序的调用，插入相应的模板或操作，这时关键词将被插入的内容替换。
操作方法：方法一，左键单击模板中已提供的关键词；方法二，拖黑模板中已提供的关键词；方法三，模板中未提供，但关键词库中有的，可单击右键或点击编辑(E)选择知识库中的关键词查找。方法四，在模板中没有提供关键词时，如果能准确录入关键词的名称，录入后选定文本（拖黑该词）。
为了精确描述主观录入的内容，编辑器引入了录入提示元素，如：有两种形式
图整个元素是一个录入提示
图一个元素的部分内容是录入提示
当光标到达录入提示的任何部分时，录入提示部分自动全部选中，这时可直接录入，自动覆盖提示内容，同时，如果是用鼠标点击的，外围程序可做相应处理，如“地名”，会弹出地名输入法输入。
宏
对于在所有文档中不变的信息，系统引入了宏元素，这样大大简化了编程接口，同时保证了所有基本信息的一致性。宏的内容只能通过程序修改，在编辑时不可修改。如：
注意：宏的选择一定要是在所有文档中固定不变的信息。宏元素通过控件接口插入，不在平面语法文件中处理。
1) 病历模板的定义和使用
图：系统提供全院、科室和个人的三级病历模板的定义和使用，帮助医生更高效的书写病历。
2) 所见即所得的痕迹修改
特点：
l 实现医生三级检诊
l 实现病历修改的痕迹保留
l 保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以及修改时所在机器
l 修改的同时保留痕迹，便于医生修改时随时了解修改情况
修改痕迹与病历合并存储，保证系统或数据库崩溃时，修改痕迹不丢失。同时保留病历修改原始记录（痕迹），并且按医生的等级用不同颜色表示。
图：保留病历修改原始记录（痕迹），并且按医生的等级用不同颜色表示。
3) 特殊打印技术
自定义病历模板打印或套打；系统有灵活的打印格式编排功能，可以根据医院
的实际要求进行定制。
智能化的病程续打功能：自动记录打印情况，续打时无需用户干预。
系统打印出来的病历每页具有唯一标识，避免伪造病历；可采用流水号和流
水号加密的方式进行。提供该标识的验证程序。
医嘱套打和续打。可以补打部分内容。
提供整洁打印功能。
对病历打印，复印做相应记录，确保打印随意外流，和患者复印的病历文书与
电子病历文书的一致性。
提供病历集中打印功能，集中打印需要打印病历首页、医嘱、病历、护理记录、
检验结果、检察报告等完整病历内容。
提供完整病历导出功能，导出内容包括首页、医嘱、病历、护理记录、检验结
果、检察报告等完整病历内容。需要按照原病历格式完整导出到文件，例如PDF文件或XML文件格式。导出的文件可以用通用软件打开，或自打开。导出文件包含可由医院自设置。导出文件不能修改。病历文件的导出需要权限控制并有记录。
功能界面：
多种特殊打印功能：
支持多种特殊打印功能，如整洁打印、续打、选择打印等
系统打印出来的病历每页具有唯一标识，避免伪造病历；可采用流水号和流水号加密的方式进行。提供该标识的验证程序
导出平面语法格式：
5) 结构化病厉查询检索
病历作为医院的财富，它的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的数据基础。结构化后的病历，可以通过强大的数据检索查询功能满足医生临床、科研和教学对病案的检索要求，具有较高的科研价值；可以对海量病历数据查询和知识挖掘，还可以为医疗智能决策提供支持。
结合电子病案室功能，记录患者整个在院过程中的所有记录，结构化病历检
索覆盖内容全面：包括患者基本信息、病历内容、医嘱及用药、检验检查结果等，
并且支持基于语义的数据自由查询检索方式，支持自定义查询条件、复合条件查
询。
打包压缩单独存储，且在需要病案作为科研统计数据分析时，从需要的信息中过滤得到自己想要的病历，实现了真正的电子病历数字化科研查询。
系统中包含【普通检索】和【结构化检索】.
普通检索【病历查询】
通过病人病案号、住院号、入院时间等进行简单条件的查询检索。
图普通检索
复合条件检索【结构化病例检索】
图结构化检索界面
字段条件：根据病人基本信息字段自定义复合查询条件。
图自定义查询方案添加【字段条件】
内容条件：根据病历文档内容、医嘱及用药、检验检查结、自定义复合查询条件。
图自定义查询方案添加【内容条件】
6) 数据安全
在安全方面提供基于XML的结构化电子病历数据经过加密转换成二进制数据保存在数据库里。同时还能脱离数据库的方式以结构化的形式保存，用于其它应用对文件的要求。
病历查看、编辑、保存均以数据流的方式与数据库交互。
图：基于XML的结构化电子病历数据经过加密转换成二进制数据保存在数据库
7) 整体数据分析和统计
在后期再利用方面电子病历系统可对关键项进行定义，并可对关键项进行分析、统计和检索，帮助医学方面的研究。同时还能脱离数据库的方式以结构化的形式保存，用于其它应用对文件的要求。
图各项数据的统计
8) 电子病案室系统
功能描述：
l 电子病案归档管理，对于已出院患者病历进行归档处理，保证归档后病历
和实际病例的一致性
l 病案编目管理，可对于病案进行编目处理
l 病案借阅管理，病案借阅登记、病案回收
病案归档和借阅
功能描述：
l 会诊申请，医生下达会诊通知单同时，自动传递会诊通知至相应科室
l 会诊提醒功能，自动提醒被邀医生会诊时间和地点
l 会诊催办功能，在会诊临近时，或医生没有及时回复会诊申请时，可手动催办
l 会诊记录要求可以在被邀医生自己的工作站完成，并且多个医生可以同时对同一患者进行操作
l 会诊记录
9) 权限管理
总体功能描述：
多级权限控制；系统中体现有三级医生查房制度，不同职称的医生在系统
中设置有不同的功能权限。上级医生可以查阅到下级医生填写的病程记录，并能够对其中的内容进行修改，修改完成后在查房记录中签名。下级医生能够查看到上级医生填写的病历内容，但不能进行修改。
修改后病历上所见即所得的显示修改痕迹，类似word的修改痕迹，痕迹型式符合病历规范要求（支持三级检诊，根据医生相应医疗职称，实现三级检诊活动中副高及以上医师、主治医师、住院医师相应书写修改权限。并对保存修改痕迹，痕迹型式符合病历规范要求。同时提供整洁显示，实现在打印时对修改痕迹打印控制。
对特殊病人，可以指定允许查阅、修改病历的人员；
支持数字证书认证登录方式。
电子签名：电子病历支持数字证书技术，对于敏感信息，系统使用第三方数字证书信息进行电子签名，采用加密存储技术，防止数据被篡改。在有需要时可以进行签名校验。支持CA电子签名并可以做接口
支持无资格医师病历书写权限设置。具备实习医生、进修医生书写权限设定，需要记录实习医生，进修医生书写信息。
通过对病历文书的书写与只读状态区分，实现一人书写多人查看机制。
功能界面：
模块特殊角色设置：
功能描述：权限管理系统，是电子病历平台赋予用户权限的平台，最小权限可以控制到按键。通过权限的设定，可以从功能上区分每个用户。将管理理念融入权限设置中。